Technika iniekcyjna w wykonaniu licówek kompozytowych na zębach przednich. Wykonanie biokopii (symetrycznego odwzorowania zęba z przeciwnej strony łuku) – zalety planowania cyfrowego.
dr David Geštakovski
gabinet prywatny, Zagrzeb, Chorwacja
artykuł z The International Journal of Esthetic Dentistry 2021;
Streszczenie
Technika wstrzykiwania kompozytu na bazie żywicy jest minimalnie inwazyjną i czysto addycyjną procedurą, w której używamy modelu wax up do wykonania transparentnego indeksu silikonowego, po czym przy użyciu kompozytu płynnego wykonujemy ostateczną odbudowę. Metoda jest małoinwazyjna, bo pozwala na rekonstrukcję struktury zęba przy maksymalnej oszczędności tkanek twardych. Jest to technika półpośrednia, opierająca wykonanie pracy kompozytem w gabinecie o starannie przeprowadzone planowanie. Poniższe studium przypadku omawia rekonstrukcje wykonane na siekaczu bocznym szczęki oraz pierwszym przedtrzonowcu szczęki 25-cio letniej pacjentki, mające na celu zamknięcie korytarza policzkowego i uzyskanie symetrii uśmiechu. Planowanie cyfrowe zastosowano do wykonania biokopii siekacza z przeciwnej strony łuku celem wykorzystania w projektowaniu kształtu odbudowy.
Cyfrowo wykonano wax up, model wydrukowano a następnie wykonano indeks pod rekonstrukcję. Dobór odcienia nastręczał trudności z powodu wysokiej przezierności brzegów siecznych. Poniższy artykuł omawia krok po kroku technikę iniekcyjną w wykonywaniu licówek kompozytowych. Porównuje również tę technikę z innymi możliwościami terapii jak np. licówki ceramiczne, gotowe licówki kompozytowe, różne techniki z wykorzystaniem indeksów jak również techniki wykonania rekonstrukcji z wolnej ręki. Technika iniekcyjna wyróżnia się pod kilkoma względami. Rezultaty pracy są bardziej przewidywalne i powtarzalne, metoda jest prosta, minimalnie inwazyjna i dostępna finansowo dla pacjentów. Niedawne badania dowodzą wyraźnej poprawy w właściwościach fizycznych, mechanicznych i optycznych konkretnych żywic kompozytowych. To potwierdza, że warto stosować te materiały w robieniu rekonstrukcji różnego rodzaju.
Wprowadzenie
Na przestrzeni ostatnich lat estetyka stała się bardzo istotnym aspektem w pracy odtwórczej, ponieważ wymagania chcących poprawić wygląd swego uśmiechu pacjentów w tym obszarze bardzo wzrosły (1). To zaowocowało dużym rozwojem tej dziedziny. Dziś mamy do dyspozycji szereg opcji leczenia, materiałów i technik co daje duże możliwości sprostania wymogom pacjenta. Opracowanie płynnych kompozytów z wysoką zawartością wypełniaczy i ich właściwości chemiczne i mechaniczne umożliwiły wypracowanie szeregu nowych procedur odtwórczych (2, 5).
Koncepcja licówek ceramicznych oraz protokoły łączenia adhezyjnego funkcjonują w literaturze od
ponad czterech dekad (6, 9). Fundamentem dla skutecznego leczenia metodą licówek ceramicznych okazało się stosowanie bondu do łączenia kompozytu z wytrawioną kwasem porcelaną (10, 11). Licówki ceramiczne dobrze się sprawdzają, są estetyczne i mają dobre właściwości biomechaniczne, dlatego wciąż są uważane za złoty standard w wielu sytuacjach klinicznych (12-14). Również odbudowy kompozytowe z wolnej ręki okazują się trwałe i estetyczne, jednocześnie oferując niższą cenę i minimalną inwazyjność (15, 18). W takim leczeniu materiały kompozytowe o różnych stopniach krycia i odcieniach nakładane są warstwowo dla jak najbardziej naturalnego i estetycznego wyglądu odbudowy. Niemniej jednak ta metoda wymaga dogłębnej znajomości morfologii zębów, materiałów i technik, jak również doświadczenia i zaawansowanych umiejętności (18). Jej minusem jest długi czas wykonania. Na dzień dzisiejszy, odbudowy kompozytowe najczęściej stosowane są na potrzeby protetyczne i estetyczne. W przeszłości trwałość materiałów kompozytowych w odbudowach w odcinku tak przednim jak bocznym nie była jeszcze potwierdzona. Obecnie jednak odbudowy kompozytowe potwierdzają się jako rozwiązanie o dobrych rokowaniach (20, 22). Na rynku funkcjonują ponadto gotowe licówki kompozytowe jako jedno z możliwych rozwiązań na potrzeby nowoczesnego leczenia estetycznego (23).
W literaturze opisano szereg technik tworzenia uzupełnień polegających na wtłaczaniu kompozytu (24). Techniki te pozwalają zaoszczędzić czas i uprościć metodologię terapii. Gotowe szablony do otworzenia uzupełnień na powierzchniach przedsionkowych mają niewątpliwie tak wady, jak i zalety, natomiast można z nimi osiągnąć pożądany rezultat. Natomiast technika stosowania indeksu silikonowego opisana przez dr Ammannato daje możliwość bardziej indywidualnego podejścia do każdego pacjenta i umożliwia również odbudowy startych powierzchni żujących z wykorzystaniem żywic kompozytowych i diagnostycznego nawoskowania (ang. wax up), co daje lepsze rezultaty zarówno w wymiarze estetycznym, jak i czynnościowym (26, 27).
Głównym dylematem, przed jakim staje dentysta planując pracę estetyczną, jest wybór rodzaju rekonstrukcji – czy decydować sie na odbudowę pośrednią, czy bezpośrednią, pamiętając, że wskazane jest maksymalnie, na ile to tylko możliwe, oszczędzić naturalne tkanki. Wraz z pojawieniem się nowych materiałów, jak np. kompozyty płynne, otworzyły się nowe możliwości i pojawiły się nowe techniki. Warto rozważyć metodę półpośrednią, z wykonaniem rekonstrukcji bezpośrednio w jamie ustnej pacjenta, ale w oparciu o dokładnie przeprowadzony proces planowania i projektowania. Takie postępowanie może skrócić czas pracy nad konkretnym przypadkiem, jednocześnie dając możliwość przeprowadzenia skrupulatnej analizy i przygotowania szczegółowego planu oraz prototypu (nawoskowania i mock up) planowanej odbudowy. Następnie tak zaprojektowaną odbudowę wykonuje się u pacjenta.
Terry opisuje tzw. „technikę iniekcyjną warstwową odwróconą” (ang. „inverse injection layering technique”) (29, 32), nieinwazyjną metodę, w której kształt z modelu wax up jest przenoszony bezpośrednio na zęby przy użyciu transparentnego indeksu silikonowego. Płynny kompozyt jest wstrzykiwany przez otwory w indeksie. Dużą zaleta tej metody, w dodatku do tych wspomnianych powyżej, jest przewidywalność i powtarzalność wyników. Prototyp (wax up) jest testowany w warunkach jamy ustnej (mock up), po czym można wykonać odbudowę docelową. Co więcej, w metodzie tej największą rolę odgrywa dokładne planowanie i wybór właściwego materiału, nie zaś duży stopień zaawansowania umiejętności stomatologa. Technika ta ma zastosowanie w zmianie morfologii zębów i może być stosowana również w przypadkach wymagających zaawansowanej korekty dla celów poprawy estetyki, kiedy konieczne są np. zmiany w aspekcie czynnościowym czy podniesienie pionowego wymiaru zwarcia (VDO), jak opisuje to wzmiankowany autor (33, 34).
W ciągu ostatnich dziesięciu lat stomatologia cyfrowa znacznie sie spopularyzowała i jest szeroko stosowana zarówno przez dentystów, jak i techników. Obecnie wydruk modeli 3D o przyzwoitej dokładności jest możliwy na potrzeby codziennej praktyki i w sensie finansowym dostępny (35-39).
Poniższy artykuł na przykładzie prostego przypadku szczegółowo prezentuje pełen protokół wykonania rekonstrukcji techniką wstrzykiwania kompozytu, począwszy od etapu planowania a skończywszy na uzupełnieniu ostatecznym. Artykuł przedstawia porównanie tej techniki z innymi technikami jak również omawia korzyści wynikające ze cyfryzacji pracy (40).
Omówienie przypadku
25-cio letnia pacjentka, niepaląca, zgłosiła się z powodów estetycznych – niesatysfakcjonującego wyglądu zęba 22 i luk między nim a zębami sąsiadującymi (zdj. 1a oraz 2a). Ząb 22 był relatywnie mały w porównaniu z bocznym siekaczem górnym po przeciwnej stronie łuku. Jego mały rozmiar był powodem występowania luk. Dysproporcja między bocznymi siekaczami szczęki nie jest wielką rzadkością (41). Pacjentka chciała też wybielić zęby. Zgromadzono dokumentację fotograficzną, zarówno wewnątrz- jak i zewnątrzustnie (zdjęcia, wideo) i pobrano wyciski celem dokładnej analizy przypadku. Przedstawiono pacjentce różne opcje terapeutyczne. Pierwsza z nich uwzględniała leczenie ortodontyczne celem korekty zgryzu krzyżowego przed przystąpieniem do wykonania odbudowy, na co pacjentka nie wyraziła zgody. Rekonstrukcyjna korekta uśmiechu możliwa była w jednym z trzech wariantów: licówki ceramiczne, licówki kompozytowe techniką wstrzykiwania oraz odbudowy kompozytowe z wolnej ręki. Przedstawiono pacjentce wszystkie argumenty za i przeciw każdego z tych wariantów. Pacjentka zdecydowała się na odbudowy kompozytowe techniką iniekcyjną. Zaplanowane korekty uwzględniały nie tylko ząb 22, ale również prawy pierwszy ząb przedtrzonowy szczęki (ząb 14). Z powodu zgryzu krzyżowego w odcinku bocznym, dystalnie od zęba 14 widniał obszerny korytarz policzkowy, co zaburzało symetrię uśmiechu (zdj. 3a oraz 4a). Addycja materiału na powierzchni zęba 14 wyrównała jego grubość do poziomu drugiego przedtrzonowca, co zredukowało korytarz policzkowy i poprawiło symetrię uśmiechu (zdj. 5 oraz 6). Jako że protokół dla rekonstrukcji zęba 14 był taki sam, jak dla zęba 22, poniższy artykuł omawia tylko postępowanie z zębem 22. Protokół jest przedstawiony krok po kroku i ilustrowany zdjęciami. Idealny rezultat estetyczny dla zęba 14 nie był możliwy do osiągnięcia z powodu istniejącej wady zgryzu i ograniczenia czynnościowych ruchów żuchwy.
Podczas pierwszej wizyty wykonano pełną higienizację. Jako że nie stwierdzono przeciwwskazań, możliwe było wybielanie zębów, zgodnie z życzeniem pacjentki. Wybielanie w warunkach domowych zostało przeprowadzone preparatem z 16% nadtlenkiem karbamidu (Opalescence F, Opalescence), w czterech czterogodzinnych aplikacjach (co drugi dzień). Zachowano dwutygodniowy odstęp przed dalszym leczeniem celem ustabilizowania się koloru.
Jako że zasadniczym celem leczenia było odwzorowanie naturalnej morfologii prawego górnego siekacza bocznego (ząb 12) na siekaczu bocznym lewym, zdecydowano się na zastosowanie technik cyfrowych. Model gipsowy zeskanowano i w programie, już na modelach cyfrowych, wykonano nawoskowanie diagnostyczne. Skopiowano ząb 12, odwrócono go lustrzanie i umieszczono w miejscu zęba 22 (rys. 7). Tą prostą sztuczką osiągnięto symetryczną biokopię zęba 22. Dobrze jest uprzedzić technika, by granica nawoskowania nie zachodziła na dziąsło, w celu uniknięcia potencjalnych problemów z tkankami przyzębia.
Rys. 1 Zdjęcie wewnątrzustne, widok z boku. (a) Przed (b) Po
Rys. 2 Łuk, widok z boku (a) Przed (b) Po (dopasowanie odcienia do zębów sąsiadujących).
Rys. 3 Zdjęcie wewnątrzustne (a) Przed (b) Po (widać wysoką przezierność brzegów siecznych naturalnego uzębienia).
Rys. 4 Zdjęcie wewnątrzustne w pełnym zwarciu (a) Przed (b) Po
Rys. 5 Naturalny uśmiech(a) Przed (b) Po
Rys. 6 Ujęcie z przodu (a) Przed (b) Po
Rys. 7a oraz b Cyfrowe nawoskowanie i biokopia prawego bocznego siekacza szczęki
Rys. 8 (a) Wax up wydrukowany do modelu (b) Gotowe transparentne indeksy silikonowe otworami wykonanymi igłą do aplikacji płynnego kompozytu
Rys. 9 Indeks z masy putty na potrzeby wykonania mock-upu oraz transparentne indeksy silikonowe do iniekcji kompozytu
Cyfrowy wax up wydrukowano do postaci modelu analogowego na potrzeby dalszych etapów leczenia (rys. 8a). Następnie wykonano na tym modelu indeks silikonowy masą typu putty (siloksan poliwinylu, Exaflex GC) aby wykonać mock up (rys. 9). Mock-up wykonano materiałem Protemp firmy 3M (rys. 10). Wykonanie odbudowy próbnej to znakomite narzędzie dla lekarza, bo pozwala ocenić parametry czynnościowe, fonetykę i estetykę (42, 43). Po uzyskaniu od pacjentki akceptacji planu leczenia wykonano transparentny indeks silikonowy na potrzeby przeprowadzenia finalnego zabiegu odbudowy.
Rys. 10 (a) Indeks z masy putty na potrzeby wykonania mock upu (b) Mock up
Rys. 11 Tworzenie indeksu transparentnego silikonowego. (a) Stopery z masy putty (b) Model umieszczony w łyżce wypełnionej transparentnym silikonem
Model ustabilizowano na nieperforowanej łyżce wyciskowej, wykorzystując do tego stopery z masy putty (Exaflex) tak, aby zostało wystarczająco dużo miejsca przesionkowo i odsiecznie na wykonanie transparentnego indeksu silikonowego (rys. 11). Indeks nie może być za cienki, bo to zagraża deformacją odbudowy podczas wstrzykiwania płynnego kompozytu. Następnie transparentny silikon (masa Exacler, GC) rozprowadzono wokół nawoskowanego modelu zęba leczonego i sąsiednich (celem uzyskania indeksu również sąsiednich zębów dla poprawy stabilności wykonywania odbudowy). Ten etap przeprowadzono bardzo ostrożnie, by uniknąć zamknięcia powietrza w przestrzeni między silikonem a modelem (rys. 12). Łyżkę również wypełniono transparentnym silikonem.
Rys. 12 Transparentny silikon dystrybuowano bardzo ostrożnie by uniknąć zamknięcia pęcherzyków powietrza w przestrzeni między modelem a silikonem.
Model był utrzymywany w stabilnej pozycji przez wspomniane stopery. Łyżka z modelem została następnie na 7 min. poddana działaniu ciśnienia 7 bar w polimeryzatorze ciśnieniowym (standardowy czas wiązania dla tego materiału). Zastosowanie polimeryzatora ciśnieniowego jest niezbędne w wytwarzaniu transparentnego indeksu silikonowego na modelu, bo pozwala uniknąć powstania pęcherzyków powietrza na wewnętrznej stronie indeksu, a takie pęcherzyki dyskwalifikują indeks (rys. 13). Po wyjęciu z naczynia nadmiar materiału odcięto skalpelem. Nadcięto również indeks wzdłuż linii rowka dziąsłowego nad zębem 22 celem umożliwienia usunięcia nadmiaru płynnego kompozytu bezpośrednio po jego iniekcji do indeksu w jamie ustnej pacjenta, ale przed polimeryzacją, co pozwala uniknąć czasochłonnego usuwania utwardzonego kompozytu (33). W indeksie na wysokości brzegu siecznego zęba 22 wykonano otwór dostępowy dla igły. Otwór ten wykonano tą samą igłą, która miała potem służyć do wstrzykiwania płynnego kompozytu (G ænial Universal Injectable; GC; zob. rys. 8b). Zastosowanie tu igły (a nie np. wiertła, które zostawiłoby silikonowy pył) daje otwór o gładkich ścianach i zdefiniowanych krawędziach, dokładnie w takim rozmiarze, jaki jest potrzebny.
Po upływie dwóch tygodni od zakończenia serii wybielania przeprowadzonego w warunkach domowych przystąpiono do ostatniego etapu leczenia. To ważne, by zachować odpowiednio długi odstęp, ponieważ bezpośrednio po wybielaniu właściwości struktury zęba są zmienione (mniejsza wytrzymałość na rozciąganie); ponadto należy dać czas na ustabilizowanie się odcienia (44).
Wybór właściwego ocienia materiału ma kluczowe znaczenie dla estetyki finalnego rezultatu i jest sporym wyzwaniem, zwłaszcza w kontekście prób odwzorowania odcieni zębów sąsiadujących i wpasowania rekonstrukcji w estetykę łuku (45). Dobranie odcienia w tym przypadku okazało sie trudne. Zazwyczaj do tej techniki preferowane są odcienie uniwersalne, natomiast tutaj ze względu na wiek pacjentki i przeprowadzony niedawno proces wybielania, brzegi sieczne zębów przednich były bardzo przezierne (rys. 1b oraz 3b). Wybrano transparentny odcień AE (G ænial Universal Injectable; nazwa odcienia AE od Adult Enamel – szkliwo dorosłych, jeden ze specjalnych odcieni proponowanych przez GC, przyp. tłum.) celem odwzorowania brzegów siecznych zębów sąsiadujących. Pozostałe siekacze miały odcień B1, niemniej uniwersalny odcień B1 był zbyt kryjący na potrzeby tej rekonstrukcji.
Zaizolowano zęby 21 i 23 taśmą teflonową. Sprawdzono stabilność indeksu w pożądanej pozycji. Całą powierzchnię przedsionkową zęba 22 wytrawiano 35% kwasem fosforowym (Ultra-Etch; Ultradent) przez 60 sek. (rys. 14). Po przepłukaniu i osuszeniu założono nić retrakcyjną rozm. 0 (Ultrapak; Ultradent). Nic założono nie w celu retrakcji dziąsła, ale po to, by wytworzyć barierę mechaniczną i zabezpieczyć obszar poddziąsłowy by nie dostał sie tam kompozyt. Taka sytuacja jest niepożądana, bowiem może z czasem doprowadzić do stanu zapalnego i problemów w obrębie tkanek miękkich wokół zęba. Ponadto nić zabezpiecza pole zabiegowe przed napływem płynu dziąsłowego (rys. 16) (39).
Rys. 13 Transparentne indeksy silikonowe. (a) Indeks wytworzony bez stosowania polimeryzatora ciśnieniowego (widać na powierzchni pęcherzyki powietrza) (b) Indeks utwardzany w polimeryzatorze ciśnieniowym(brak pęcherzyków powietrza).
Rys. 14 Wytrawianie całej powierzchni zęba.
Rys. 15 Zakładanie nici retrakcyjnej w przedniej części rowka dziąsłowego.
Rys. 16 Izolacja pola zabiegowego przy użyciu taśmy teflonowej i nici retrakcyjnej (powierzchnia zęba już po wytrawnieniu).
Po umieszczeniu nici założono bond na wytrawioną powierzchnię szkliwa; na 10 sekund pozostawiono, następnie powierzchnię osuszono i polimeryzowano przez 10 sek. Wskutek polimeryzacji nić retrakcyjna twardnieje i służy jako bariera. Na zębach pacjentki umieszczono transparenty indeks silikonowy, który przytrzymano celem zapewnienia stabilizacji. Płynny kompozyt (G ænial Universal Injectable) wstrzyknięto przez wykonany wcześniej w indeksie otwór dostępowy (rys. 17a). Aby uniknąć zamknięcia powietrza w przestrzeni wypełnianej materiałem i zapewnić dokładne wypełnienie okolic stycznych i brzeżnych, należy wstrzykiwać materiał aż do niewielkiego przelania się nadmiaru przy granicy dziąsła (rys. 17b). Nadmiarowy materiał polimeryzowano przez 3 sek. Tak utwardzony łatwo usunięto zgłębnikiem (rys. 17c). Następnie materiał w obrębie formy polimeryzowano przez dalszych 40 sek. odprzedsionkowo i odsiecznie (rys. 18). W technice iniekcyjnej warto przedłużyć nieco czas polimeryzacji z powodu występowania fizycznej bariery i odległości między źródłem światła a materiałem (26). Następnie usunięto indeks i zaaplikowano żel glicerynowy na powierzchnię kompozytu na potrzeby finalnego etapu polimeryzacji, by uniknąć powstania warstwy inhibicji tlenowej, która może z czasem powodować przebarwienia (46, 47). Przed przystąpieniem do ostatecznego opracowania i wypolerowania usunięto taśmę teflonową, nić retrakcyjną i glicerynę (rys. 19).
Rys. 17 (a) Wstrzykiwanie płynnego kompozytu (b) Nadmiar materiału przelewa się przez brzeg indeksu
(c) Usuwanie nadmiaru kompozytu po jego krótkiej polimeryzacji.
Rys. 18 Polimeryzacja płynnego kompozytu przez transparentny indeks silikonowy.
Rys. 19 Rekonstrukcja po ostatniej polimeryzacji, przed usunięciem nici retrakcyjnej, taśmy teflonowej, wykończeniem i wypolerowaniem. Widać już kształt i teksturę (wciąż jeszcze widać odbite linie, ślady przeniesione z warstwowo drukowanego modelu).
Ostrzem nr 12 docięto niewielkie nadmiar materiału przy brzegu odbudowy. Przestrzenie międzyzębowe wypolerowano przy użyciu pasków (Epitex, GC). Do ostatecznego opracowania okolicy przyszyjkowej wykorzystano finiry diamentowe i pilniki na kątnicę EVA (narzędzie oscylacyjne, w Polsce popularny jest np. system Profin, przyp. tłum). Wypolerowano gumkami polerskimi (rys. 20). Dzięki precyzji indeksu silikonowego na powierzchni przedsionkowej odwzorowana została morfologia zęba. Wygładzono i wypolerowano gumkami szorstkość (odbite linie warstw wydruku) przeniesioną przez indeks z drukowanego modelu (rys. 19). Wytworzono poziome rowki celem zaimitowania naturalnych fryzów; zastosowano wiertła płomykowe z węglika spiekanego na niskich ustawieniach obrotów silnika kątnicy (rys. 20). Następie wypolerowano powierzchnię krążkami ściernymi (So Flex, 3M), silikonową szczotką polerska i diamentową pastą polerską (DiaPolisher Paste; GC) na niskich ustawieniach obrotów i stosując niewielkie nacisk, aby zarazem dokładnie wypolerować dla ładnego połysku i zachować strukturę powierzchni (rys. 21). Możliwe jest wystąpienie niewielkiego krwawienia z drobnych naczyń powierzchniowych z otaczających tkanek miękkich. Takie krwawienie ustępuje dość szybko, jeszcze podczas zabiegu, i nie powinno mieć szkodliwych skutków. Należy starannie opracować odbudowę od strony dziąsła, by nie pozostały nawisy, dla zapewnienia zdrowia tkanek przyzębia.
Protokół identyczny z opisanym powyżej zastosowano dla zęba 14. W przypadku licznych rekonstrukcji koniecznym jest izolowanie zębów sąsiednich celem zachowania fizjologicznej odległości w przestrzeniach międzyzębowych. Możliwa jest praca nad kilkoma rekonstrukcjami jednocześnie, jeśli przestrzenie międzyzębowe odpowiednio zabezpieczone. Pacjentka wróciła na kontrolę po upływie 3 dni.
Przerwy między zębami zostały zamknięte, kształt ząb 22 uformowano na wzór zęba 12, odcień był trafnie dopasowany, a w wyniku powiększenia zęba 14 zredukowano wielkośc korytarza policzkowego po prawej stronie dzięki czemu uśmiech pacjentki zyskał na symetrii (rys. 22 do 24; zob. też rys. 1b, 2b, 3b, 4b oraz 5b). Wizyta kontrolna po 10 miesiącach nie ujawniła starć, przebarwień ani problemów periodontycznych.
Rys. 20 a do c Wykończenie z użyciem pilników na kątnicę EVA, finira i gumki polerskiej.
Dyskusja
Dzięki istnieniu systemów adhezyjnych możliwości poprawy estetyki zębów przy pomocy licówek ceramicznych są dostępne od wielu lat. Preparacje pod takie licówki powinny być oszczędne, najlepiej – jeśli to tylko wykonalne – ograniczone do szkliwa ze względu na większą się wiązania (48). Istnieje również opcja licówek zakładanych w ogóle bez preparacji, natomiast protokół ich cementowania, wytworzenia i pozycjonowania jest bardziej skomplikowany i nie są zalecane zbyt często (49, 50). Licówki ceramiczne są metodą inwazyjną, niemniej można powiedzieć że ta inwazyjność jest minimalna i to rozwiązanie uznawane jest za złoty standard w tworzeniu trwałych rekonstrukcji w odcinku przednim (6, 14).
Rys. 21 a do c Polerowanie powierzchni stycznych przy użyciu pasków, spiralek, szczoteczki silikonowej i pasty polerskiej.
Rys. 22 Widok centralny ukazujący doskonałe dopasowanie odcienia i wpasowanie kształtu rekonstrukcji w krzywiznę łuku.
Ulepszenie technologii żywic kompozytowych otwarło nowe możliwości rekonstruowania zębów w gabinecie, bezpośrednio w jamie ustnej pacjenta, techniką „z wolnej ręki”, z użyciem – lub bez – indeksu dla części podniebiennej, w zależności od wybranego protokołu postępowania (15, 16). Takie postępowanie przez lata dobrze się sprawdzało w praktyce klinicznej jako tańsza, a o przyzwoitej trwałości alternatywa dla licówek ceramicznych (19, 20). Poważną przewagą, jaką licówki kompozytowa mają względem ceramicznych, jest możliwość ich modyfikacji czy naprawy już po ich wykonaniu.
Wykonanie licówek ceramicznych warstwowo, z użyciem materiałów o różnych odcieniach i stopniach przezierności, jest relatywnie skomplikowaną techniką, którego powodzenie w dużej mierze opiera się na wiedzy i umiejętnościach lekarza. Dlatego też powstały inne, uproszczone techniki stosowania kompozytów. Stosowanie prefabrykowanych szablonów do powierzchni przedsionkowych dawało dość dobre rezultaty, ale nie oferowało kontroli nad grubością odbudowy (25), co może oznaczać znaczne wydłużenie etapu ostatecznego opracowania i polerowania oraz niesatysfakcjonującą estetykę w dłuższej perspektywie czasowej. Inne opisywane techniki jak np. stosowanie indeksów, gdzie rekonstrukcję przeprowadza się przy użyciu transparentnego indeksu wykonanego w oparciu o wax up. Tak uzyskany indeks dzieli się na części (mniejsze indeksy, dla każdego zęba) co może niekorzystnie wpływać na stabilność struktury zęba (26, 27). Ze względu na konsystencję podgrzanego kompozytu i mały rozmiar poszczególnych indeksów lekarz musi przykładać duży nacisk podczas formowania odbudowy, co może prowadzić do destabilizacji indeksu i w konsekwencji do niezadawalających rezultatów w kształcie i położeniu licówki. Zaleta tych technik w porównaniu z praca z wolnej ręki jest oszczędność czasu oraz gładkość i dokładność odwzorowania powierzchni przedsionkowej. Z kolei ich wadą jest niepewność w położeniu licówki. Wynika to z kilku czynników jak dyskusyjna stabilność w trakcie pracy (z powodu małego rozmiaru indeksów) oraz konieczność przyłożenia znacznej siły w dociskaniu indeksu (czego wymaga konsystencja podgrzanego materiału kompozytowego).
Rys. 23 a oraz b Naturalny wygląd drugiego lewego siekacza szczęki w zestawieniu z drugim prawym siekaczem szczęki.
Rys. 24 a oraz b Pacjentka po zakończeniu leczenia, ujęcia prawej i lewej strony twarzy.
Z kolei technika iniekcyjna oznacza wstrzykiwanie płynnego kompozytu w przestrzeń zdefiniowaną przez transparentny indeks silikonowy, ustabilizowany na zębach pacjenta. Indeks jest formą dla kompozytu. Odpowiednie ciśnienie jest wywierane podczas wstrzykiwania bezpośrednio na materiał, a nie na indeks, który spełnia jedynie rolę nadania kształtu i którego stabilna pozycja nie jest zagrożona przez ruch dociskający. To jest właśnie czynnik, który sprawia, że technika iniekcyjna daje powtarzalne, przewidywalne rezultaty i to jest główna przewaga jaką ta technika ma nad omówionymi powyżej. Lepkość płynnego kompozytu umożliwia idealne wypełnienie formy indeksu i gładkie przejście w strukturę zęba. To oznacza, że możliwa jest aplikacja bardzo cienkiej warstwy, a więc w większości przypadków preparacja jest zbędna i cała zdrowa struktura zęba może zostać zachowana, jak w omówionym w poniższej pracy przypadku. Uściślając, konieczne jest zastosowanie odpowiedniego protokołu wytrawiania i płukania jako że w większości przypadków jest to technika całkowicie addycyjna (51).
Rys. 25 Widok z boku na wizycie po 10 m-cach
Porównując technikę iniekcyjną z innymi popularnymi technikami (rekonstrukcje kompozytowe z wolnej ręki i licówki ceramiczne) pod kątem kosztów, trzeba wziąć pod uwagę kilka zasadniczych różnic. Jeśli chodzi o licowanie kompozytem z wolnej ręki, w zależności czy część podniebienna jest robiona z użyciem wax up czy nie, zabieg można przeprowadzić podczas jednej lub dwóch wizyt. Koszt pracowni i czas wymagany na tę opcję są najniższe. W przypadku techniki iniekcyjnej konieczne są przynajmniej trzy wizyty. Przeprowadza się dokładniejsze planowanie i robi bardziej precyzyjny wax up, co podnosi koszta pracy technika. Chociaż czas wymagany na samo przeprowadzenie zabiegu może być krótszy w porównaniu do techniki z wolnej ręki, całościowo, gdy uwzględnić wszystkie konieczne wizyty, jest on nieco dłuższy dla techniki iniekcyjnej. Licówki ceramiczne oznaczają najwyższy koszt pracowni i dłuższy czas pracy lekarza. Podobnie jak w przypadku techniki iniekcyjnej potrzebne jest szczegółowe planowanie, uwzględniające mock up, a ponadto preparacja i wytworzenie licówek w pracowni, co również wymaga czasu. Biorąc powyższe różnice pod uwagę, można przedstawić taką proporcję czasu do ceny: licówki ceramiczne to wariant najdroższy, druga opcja z rzędu to technika iniekcyjna (koszta połowę mniejsze) i trzecia – technika z wolnej ręki, z kosztem połowę mniejszym od techniki iniekcyjnej. Te parametry naturalnie zależne są od kraju, ponieważ kosz pracy pracowni protetycznych jest różny w różnych krajach, dlatego też ww relacja też może się przedstawiać inaczej.
Kluczową sprawą jest właściwa kwalifikacja przypadków. Najbardziej optymalne przypadki dla techniki iniekcyjnej to niewielkie przerwy między zębami, zęby cofnięte, czy jak w omówionym tu przypadku nieregularny kształt i morfologia zęba. Idealnie jest, gdy można działać czysto addycyjnie i zupełnie nieinwazyjnie. Ponadto dużą zaleta techniki iniekcyjnej w porównaniu z licówkami porcelanowymi jest brak wymogu minimalnej grubości materiału przy technice iniekcyjnej.
Do niedawna użycie płynnego kompozytu do wykonania licówek uznano by za kontrowersyjne ponieważ mechaniczne i estetyczne właściwości kompozytów płynnych były gorsze w porównaniu z kompozytami o standardowej konsystencji. W przypadku starszych materiałów problematyczna była również odporność na ścieranie. Problemy z abrazją w wyniku szczotkowania zębów, skutkujące powstaniem szorstkiej powierzchni i utrata połysku, były powszechne wśród kompozytów płynnych starszej generacji. Ich właściwości mechaniczne były generalnie gorsze niż kompozytów kondensowalnych, zatem nie zalecano ich stosowania dla obszarów podlegających działaniu dużych sił (52, 54).
Jak zauważają Baroudi i Rodrigues (55): „(…) kompozyty płynne różnią się składem a zatem i właściwościami mechanicznymi. Lekarz musi być tego świadom dobierając materiał i opierać dobór o właściwości konkretnego materiału i zaleceń producenta na podstawie konkretnych potrzeb konkretnej sytuacji klinicznej”.
Obecnie dostępne są kompozyty płynne o dużej zawartości wypełniaczy i małej wielkości nano cząsteczek wypełniacza (< 200 nm) o znacznie lepszych właściwościach mechanicznych i estetycznych (56). Według najnowszych badań nie ma znaczących statystycznie ani klinicznie różnic między wynikami osiąganymi przez kompozyty kondensowalne a kompozyty płynne. Niedawne badania przeprowadzone przez Kitasako i in. wykazało, że „kliniczna ocena kompozytów o standardowej konsystencji oraz kompozytów płynnych z dużą zawartością wypełniaczy w odbudowach bezpośrednich wykazała dobre rezultaty; kontrola po 36 miesiącach ujawniła przeważająco dobry stan rekonstrukcji. W odbudowach wykonanych kompozytem płynnym nie stwierdzono dużych strat na objętości. Odbudowy takie cechowała również dużo gładsza powierzchnia w porównaniu z innymi kompozytami płynnymi oraz kompozytami kondensowalnymi”. Badano odbudowy w odcinku bocznym, i jak sie okazało kompozyty płynne z większą ilością wypełniaczy wykazywały dobrą, porównywalną z kompozytami kondensowalnymi, odporność na ścieranie, co brzmi obiecująco również z perspektywy stosowania techniki iniekcyjnej. Podobne wyniki uzyskali Tsuchiya i in. (57) w dwuletnim badaniu porównującym kompozyty płynne i kondensowalne. Podobnie jak w przypadkach innych niedawno przeprowadzanych badań: „nowe kompozyty płynne mają potencjał jako materiały do odbudowy w obszarach gdzie działają duże obciążenia z powodu poprawionych właściwości mechanicznych i odporności na ścieranie”. Nie tylko właściwości mechaniczne, ale i estetyczne tych materiałów stoją na wysokim poziomie. Ostatnie badania nad kompozytami płynnymi z wysoką zawartością wypełniaczy wykazały znakomite właściwości powierzchni uzupełnień wykonanych takim materiałem, odporność na abrazję wynikającą szczotkowania, jak również podobną lub nawet lepszą polerowalność w porównaniu z materiałami kondensowanymi. Wspomniane tutaj badania obejmowały relatywnie krótki czas kontrolny; na wyniki z dłuższej perspektywy czasowej trzeba zaczekać. Jak dotąd, brak w literaturze danych na temat zachowania kompozytowych licówek długoterminowo, zatem na ten moment ceramiczne licówki są uważane za bardziej trwałe (>10 lat) (60).
W wyniku postępu w materiałach stomatologicznych, w tym płynnych kompozytach, technika iniekcyjna zajmuje obecnie czołowe miejsce pośród opcji leczenia estetycznego. Z powodu najnowszych ulepszeń w właściwościach fizycznych tych materiałów jak wytrzymałość na zginanie i odporność na ścieranie oraz polerowalność, trwałość połysku i odporność na powstawanie przebarwień, na potrzeby prezentowanego w tej pracy przypadku wybrano płynny kompozyt Gaenial Universal Injectable, ponieważ zarówno trwałość jak i wysoka estetyka były tu bardzo istotne (25 57 59).
W celu uniknięcia komplikacji biologicznych i zapalenia tkanek przyzębia, które może zdarzyć się w przypadku źle dopasowanej (w sensie szerokości biologicznej), zbyt głęboko osadzonej odbudowy, wax-up jest wykonywany z cienkim marginesem naddziąsłowym (22). W trakcie zakładania izolacji nić retrakcyjna umieszczana jest w przedniej części rowka dziąsłowego celem zabezpieczenia okolicy poddziąsłowej przed napłynięciem kompozytu. Transparentny indeks silikonowy został nadcięty wzdłuż linii przebiegu rowka dziąsłowego by zapewnić w okolicy przydziąsłowej maksymalną kontrolę nad nadmiarem materiału tak, by łatwo go było po krótkiej polimeryzacji usunąć jak opisano w poprzedniej pracy autora poniższej publikacji (33).
W prezentowanym tu przypadku przeprowadzono planowanie cyfrowe. W porównaniu z procesem tradycyjnym, analogowym, procedura cyfrowa znacznie ułatwiła wykonanie biokopii morfologii zęba 12 poprzez wykonane cyfrowo odwrócenie lustrzane i wirtualne umieszczenie zęba 12 na miejscu zęba 22. Z tego też powodu planowanie cyfrowe warto brać pod uwagę jako opcję; ma ono też szereg innych zalet jak np. możliwość cyfrowego planowania uśmiechu (DSD) w dedykowanym oprogramowaniu jak również dostęp do biblioteki naturalnych kształtów zębów (36,40).
Modele drukowane z projektów cyfrowych są pod pewnymi względami gorsze, niż modele analogowe. Drukarki przeznaczone do wykonywania takich modeli 3d na potrzeby stomatologii są bardzo precyzyjne, niemniej jednak warstwy wydruku odbijają się na modelu a zatem i na licówce kompozytowej (chyba że drukowanie wykonane jest w trybie super fine, bardzo dokładnym; zob. rys. 19) (37, 39). Co więcej w trakcie polimeryzacji transparentnego silikonu w kontakcie z wydrukowanym modelem na powierzchni indeksu powstają pęcherzyki. Żeby do tego nie dopuścić, należy przeprowadzać polimeryzację pod ciśnieniem, jak opisano w prezentowanym tu przypadku (zob. rys. 13); modele analogowe są wolne od tego problemu. W nawoskowaniu cyfrowym należy sprawdzić grubość krawędzi w trakcie pracy w programie, przed drukowaniem, ponieważ lekarz nie widzi potem grubości na dodanie materiału. Jeśli projekt nie jest idealnie precyzyjny, mogą powstać nawisy w części brzeżnej, co w konsekwencji, jeśli nie zostanie zauważone i odpowiednio opracowane, może prowadzić do zapalenia przyzębia.
W artykule tym zaprezentowano prosty przypadek odbudowy na pojedynczym zębie, w celu przedstawienia krok po kroku całej procedury, tak aby można to było wykorzystywać jako przykład na potrzeby bardziej wymagających przypadków. W danym przypadku dobór odcienia przedstawiał trudności. Po wybielaniu okolice brzegów siecznych zębów sąsiednich, naturalnych i nie podlegających rekonstrukcji, stały się bardzo przezierne. W takich przypadkach odcienie uniwersalne nie są najlepszym rozwiązaniem. W tym przypadku zastosowano cechujący się dużą przeziernością odcień AE (szkliwo dorosłych). Wg doświadczenia autora najlepsze rezultaty zazwyczaj osiąga się odcieniami uniwersalnymi oraz, w sytuacji gdy jest kilka zębów do odbudowy, o wiele łatwiej uzyskać optymalny rezultat estetyczny, kiedy jest pracuje się nad nimi jednocześnie. W bardziej wymagających przypadkach należy mieć przygotowane kilka opcji materiału o różnych odcieniach i stopniu krycia (44).
W prezentowanym tu przypadku uzyskano bardzo dobry, naturalnie wyglądający rezultat pomimo zastosowania do odbudowy tylko jednego odcienia materiału o dużej przezierności. Nie było potrzeby użycie więcej niż jednego ocienia, ponieważ obszar objęty rekonstrukcją był niewielki a wspomniany odcień bardzo dobrze imitował wygląd szkliwa. Kiedy jest potrzeba wykonania większych lub grubszych licówek można decydować się na użycie więcej niż jednego odcienia aby uzyskać ładny, naturalny efekt. Jednym ze sposobów jest tu użycie dwóch odcieni jeszcze przed utwardzeniem: najpierw odcień ciemniejszy i bardziej kryjący na okolicę przyszyjkową, następnie jaśniejszy i bardziej przezierny imitujący część sieczną (29). Należy postępować z wielką precyzją, by uniknąć zamknięcia pęcherzyków powietrza w materiale. Inną opcją jest zastosowanie techniki cut-back po polimeryzacji odcienia bazowego na całej powierzchni odbudowy. Jeśli to potrzebne, można zastosować podbarwiacz i dopiero na to wstrzyknąć odcień szkliwny przez ten sam transparentny indeks silikonowy celem uzyskania naturalnie wyglądającego rezultatu. (33)
Technika iniekcyjna może być wykorzystana również do wykonywania bardziej zaawansowanych rekonstrukcji zarówno w aspekcie estetycznym jak i czynnościowym. W odbudowie złamanej korony lub dużego starcia można zmienić prowadzenie przednie i boczne jak również podnieść pionowy wymiar zwarcia (33). W takich przypadkach zaleca się wykonanie twardej akrylowej szyny Michigan, którą pacjent zakłada na noc, by uchronić licówki przed możliwymi skutkami parafunkcji. Wykazano że zachowanie rekonstrukcji w odcinku przednim w większym stopniu zależy od ryzyka potencjału próchnicy i parafunkcji, niż od zastosowanego materiału (20). W prezentowanym tu przypadku nie było potrzeby stosowania szyny, bo nie stwierdzono wyraźnych przeszkód okluzyjnych i odbudowa nie wprowadzała zmian o charakterze czynnościowym (25).
Wnioski
Właściwie dobierając przypadek i metodologię pracy techniką iniekcyjną można uzyskać stabilne i przewidywalne rezultaty. W porównaniu do procedurą licówek ceramicznych (preparacja, zakładanie licówek) przedstawiona tu metoda może być bardziej finansowo dostępna dla pacjentów, mniej inwazyjna, no i daje możliwość korekty czy naprawy. Ponadto jest mniej skomplikowana, oferuje większą przewidywalność i powtarzalność w porównaniu z pracą z wolnej ręki.
W zależności od sytuacji klinicznej, można decydować się na planowanie cyfrowe, a wdrożenie pracy cyfrowej oferuje lekarzowi oraz technikowi pewne techniczne ułatwienia.
Poniższy artykuł omawia pojedynczy przypadek, zatem na wnioski o trwałości tego typu rekonstrukcji jest tu za wcześnie. W literaturze pojawiają się natomiast informacje wskazujące na to, że odpowiednie utrzymanie w dłuższej perspektywie czasowej przyczynia się do przedłużenia trwałości tak wykonanych uzupełnień i zachowania ich estetyki (61). Potrzebne są dalsze badania w celu określenia długoterminowej trwałości takich rekonstrukcji i zalet proponowanej tu techniki; czas pokaże, jak wykonane nią uzupełnienia zachowają się w dłuższej perspektywie. Natomiast biorąc pod uwagę doświadczenia autora tej techniki wygląda to obiecująco (31). Ostatnie badania wskazują na poprawę fizycznych i mechanicznych właściwości kompozytów płynnych, co z kolei jest argumentem za stosowaniem tej techniki w codziennej praktyce, niemniej nie ma na razie badań klinicznych omawiających długoterminową wytrzymałość tak wykonanych uzupełnień. Badania dowodzą, że porównując licówki ceramiczne i kompozytowe po 10 latach użytkowania, te pierwsze sprawdzają się lepiej pod względem parametrów mechanicznych i estetyki w sensie koloru i stopnia szorstkości powierzchni, występowania złamań oraz starcia materiału (60).
Rezultaty wykonania odbudowy prezentowanej w niniejszej pracy ukazują, że łącząc taki materiał ze strukturą zęba przy pomocy ww techniki, można uzyskać ich dobrą integrację.
Podziękowania
Autor wyraża podziękowania dla Petry Olenić i pracowni Rudić Dental Labora za współpracę przy tym przypadku. Moje serdeczne podziękowania za wszelkie porady kieruję również do dr Douglasa A. Terry’ego. Korekta wersji angielskiej: dr Andoni Jones (prywatny gabinet, Dublin, Irlandia) oraz dr Nora Magdalena Tomić.
Oświadczenie
Autor oświadcza, że w związku z publikacją niniejszego artykułu nie zachodzi żaden konflikt interesów.