Precyzyjne planowanie i implantacja: leczenie złożonego przypadku odbudowy pełnego łuku zębów szczęki przy pomocy szablonu chirurgicznego i z natychmiastowym obciążeniem.
Opis przypadku
Sergio Piano, Włochy
Ukończył stomatologię na Uniwersytecie w Genui we Włoszech. Wykładowca studiów podyplomowych na Uniwersytecie Federico II w Neapolu we Włoszech (magister implantologii), Uniwersytet Marconi Rome we Włoszech (magister chirurgii sterowanej komputerowo) oraz Uniwersytet Brescia we Włoszech (magister stomatologii cyfrowej). Dyrektor prywatnej kliniki dentystycznej dr Sergio Piano w Genui we Włoszech. Był asystentem wizytujący na Uniwersytecie Genewskim w Szwajcarii w latach 1991-92 (Wydział Protetyki, prof. Belser i Implantologia, prof. Bernard). Stały wykładowca krajowy i międzynarodowy w ponad 30 krajach. Autor kilku prac naukowych z dziedziny Implantologii i Estetyki. Aktywny członek IAO (Włoskiej Akademii Osteointegracji) oraz IAED (Włoskiej Akademii Stomatologii Estetycznej). Partner EAED (Europejskiej Akademii Stomatologii Estetycznej), ITI Fellow oraz członek Grupy Zarządzającej Sekcji Włoskiej w roli Koordynatora Klubu Naukowego.
Wprowadzenie
Postęp technologiczny, w tym dynamiczny rozwój internetu na całym świecie, daje pacjentom dostęp do wielu informacji dotyczących zdrowia jamy ustnej i zwiększa świadomość na temat dostępnych opcji leczenia, materiałów i technik. To pociąga za sobą zmianę w oczekiwaniach pacjentów, którzy obecnie chcą leczenia mniej inwazyjnego, dostępnego finansowo, skutecznego i szybkiego.
Poniższy opis przypadku przedstawia udaną pod względem funkcjonalnym oraz estetycznym implantację pełnołukową pacjentki z nierokującym uzębieniem szczęki. Jakość życia pacjentki była znacznie obniżona z powodu upośledzenia funkcji żucia oraz niesatysfakcjonującej estetyki. Etapy czteroetapowej pracy przedstawiały się następująco: 1) dokładne opracowanie modelu przedzabiegowego 2) planowanie zabiegu chirurgicznego oraz pracy protetycznej przy użyciu oprogramowania coDiagnostiX® 3) implantacja przy użyciu szablonu przeprowadzona bezpłatowo 4) natychmiastowe obciążenie.
Udało się to przeprowadzić w ciągu 1 dnia i bez komplikacji. Pacjentka była bardzo usatysfakcjonowana, wyraźna poprawa estetyki i funkcji zdecydowanie poprawiła jakość jej życia.
Sytuacja wyjściowa
Ogólnie zdrowa pacjentka, l. 58, zgłosiła się do nas z problemem złej estetyki i upośledzonej funkcji, która była wynikiem niestabilności protezy częściowej ruchomej (rys. 1).
Wstępna diagnostyka ujawniła częściowe bezzębie, głęboki nagryz pionowy (dolne siekacze dotykały podniebienia), oraz pogłębiony wymiar nagryzu poziomego. Siekacze górne były nachylone doprzedsionkowo, występowało starcie i ruchomość. Ponadto przy uśmiechu górne zęby zachodziły na wargę (rys. 2-5).
Na zdjęciach wewnątrzustnych widoczna była utrata kości wyrostka na poziomie 50%-75%. Dodatkowo linia uśmiechu miała nierówny przebieg (rys. 6, 7).
Planowanie leczenia
Omówiono z pacjentką korzyści i ryzyko związane z leczeniem, jak również alternatywne opcje terapii i wspólnie podjęto decyzję dotyczącą leczenia. Jest to kluczowy etap w planowaniu leczenia; trzeba ustalić plan tak, aby z sukcesem zaopatrzyć potrzeby i życzenia pacjenta.
Etapy leczenia uwzględniały poekstrakcyjną implantację natychmiastową i obciążenie natychmiastowe, pracę z użyciem szablonu chirurgicznego, w procedurze bezpłatowej.
Na początku zaplanowano wykonanie nowej protezy częściowej ruchomej. W oparciu o zgromadzoną dokumentację medyczną przeprowadzono cyfrowe projektowanie uśmiechu (DSD). Pracownia wykonała wax up zębów przednich i model odcinków bocznych, co dało ogląd na planowany nowy układ uzębienia. Nowy model uwzględniał podniesienie pionowego wymiaru zwarcia celem uzyskania optymalnego wymiaru wysokości zębów przednich (rys. 8, 9).
W kolejnym kroku przeniesiono projekt z wax up do ust pacjentki aby ocenić jego dokładność. Przy użyciu indeksu silikonowego wykonanego na modelu wax up oraz kompozytu płynnego wykonano mock up zębów przednich (rys. 10). Ponadto na w odcinku bocznym zastosowano set-up (tj. użyto gotowych modeli) żeby wizualizacja planowanej rekonstrukcji uśmiechu była pełna (rys. 11).
Zaprojektowano uśmiech cyfrowo z uwzględnieniem sytuacji klinicznej, planowanego kształtu i pozycji zębów, oraz pozycji dolnej wargi (rys. 12). Ponadto korekcji podległy zgryz głęboki oraz nagryz poziomy; poprawiono wygląd uśmiechu. Plan protetyczny omówiono z pacjentką, która go zaakceptowała (rys. 13-15).
Zeskanowano model gipsowy i wygenerowano plik STL. Wykonano również tomografię stożkową CBCT celem dokładnej oceny radiologicznej. Uzyskane dane, w tym pliki DICOM, zaimportowano do oprogramowania coDiagnostiX® na potrzeby analizy i zaplanowania leczenia (rys. 16).
Plan protetyczny jest tak samo istotny, jak plan dotyczący zabiegu chirurgicznego. Dlatego też zestawiono pliki STL przedstawiające sytuację wyjściową z plikami DICOM (rys. 17, 18). Ponadto pliki STL związane z proponowanym planem estetycznym zestawiono z pozostałymi plikami (rys. 19). Ostatnie zestawienie uwzględniało nałożenie pliku STL z wirtualną ekstrakcję bocznych siekaczy, w miejscu których planowano implantację (rys. 20).
Po tym wstępnym etapie można było wykorzystać zgromadzone dane obrazujące sytuację wyjściową, grubość kości, profile dziąseł oraz strategię protetyczną do rozpoczęcia pozycjonowania implantów. Cztery implanty Straumann® Bone Level Tapered (22: średnica 4,1, długość 12; 15: średnica 4,1, długość 12; 25: średnica 4,1 długość 12; 12: średnica 3,3 długość 12) rozplanowano w szczęce i rozważono użycie pinów mocujących dla szablonu chirurgicznego (rys. 21). Ponadto dobrano odpowiednie łączniki nakręcane (XXXX) oraz tuleje do umieszczania implantów i pinów (rys. 22, 23).
Implanty w lokalizacjach: #16, #12, #22, and #26 zaplanowano z uwzględnieniem objętości kości, pozycji tkanek miękkich i strategii protetycznej (rys. 24-27).
Zabieg chirurgiczny
Najpierw usunięto nierokujące zęby z lokalizacji, gdzie zaplanowano implantację. Usunięto pewną ilość tkanki miękkiej by umożliwić zabieg bezpłatowy. Pozostałe zęby wykorzystano do stabilizacji szablonu przy pomocy pinów mocujących.
Po uzyskaniu optymalnej stabilności szablonu przeprowadzono implantację, używając dedykowanego zestawu narzędzi i umieszczono nakręcane łączniki (SRA) na implantach.
Usunięto pozostałe zęby i umieszczono tymczasowe łączniki na SRA. Przykręcono i zacementowano płynnym kompozytem most tymczasowy.
Gdy dopasowano zwarcie, otwory w łącznikach zostały zabezpieczone teflonem i pokryte tymczasowym kompozytem. Pacjentka była bardzo zadowolona z wyników, zarówno pod względem funkcji, jak i wyglądu (rys. 36). Po miesiącu wykonany zdjęcia (rys. 37); po trzech miesiącach sytuacja była dobra, pacjentka nie zgłaszała problemów mechanicznych ani biologicznych.
Zabieg chirurgiczny
Najpierw usunięto nierokujące zęby z lokalizacji, gdzie zaplanowano implantację. Usunięto pewną ilość tkanki miękkiej by umożliwić zabieg bezpłatowy. Pozostałe zęby wykorzystano do stabilizacji szablonu przy pomocy pinów mocujących.
Po uzyskaniu optymalnej stabilności szablonu przeprowadzono implantację, używając dedykowanego zestawu narzędzi i umieszczono nakręcane łączniki (SRA) na implantach.
Usunięto pozostałe zęby i umieszczono tymczasowe łączniki na SRA. Przykręcono i zacementowano płynnym kompozytem most tymczasowy.
Gdy dopasowano zwarcie, otwory w łącznikach zostały zabezpieczone teflonem i pokryte tymczasowym kompozytem. Pacjentka była bardzo zadowolona z wyników, zarówno pod względem funkcji, jak i wyglądu (rys. 36). Po miesiącu wykonany zdjęcia (rys. 37); po trzech miesiącach sytuacja była dobra, pacjentka nie zgłaszała problemów mechanicznych ani biologicznych.
Procedura protetyczna
Po 3 miesiącach pacjentka nie zgłaszała komplikacji o charakterze mechanicznym ani biologicznym. Badanie wykazało gojenie bez powikłań i optymalny stan tkanek miękkich (rys. 38-41).
Na tym etapie leczenie już przyniosło rezultaty zadowalające dla pacjentki, poprawiając estetykę i funkcję (39-40).
W celu wykonania rekonstrukcji docelowej usunięto most tymczasowy i poddano ocenie tkanki miękkie. W celu pobrania wycisków cyfrowych zastosowano skaner wewnątrzustny Straumann® Virtuo Vivo™, wykonano model cyfrowy i wykonano symulację zwarcia (rys. 43-45).
Następnie ustawienie wstępne (kolor niebieski na rys. 46) zostało dopasowane do modelu cyfrowego i wykonano niewielkie korekty (ukazane na biało na rys. 46) dla ustawienia docelowego (rys. 47).
Przed frezowaniem cyrkonu ważne jest sprawdzenie wyrównania łuku. Przeprowadzono zatem test w jamie ustnej pacjentki, wykorzystując most wyfrezowany tylko wstępnie, ale już o dokładnie takim kształcie, jak zaprojektowano (rys. 48-50).
Dokładnie sprawdzono ogólny efekt estetyczny, linia uśmiechu, profile wyłaniania, podparcie dla warg i zwarcie.
Następnie wykonano most cyrkonowy (rys. 51-55). Na pełnokonturowej odbudowie z cyrkonu zacementowano elementy Variobase® (rys. 56). Model poddano przed założeniem nieznacznym korektom (rys. 57).
Za wspaniały wygląd rekonstrukcji odpowiada technik Alessandro Giacometti, który pracował ze mną nad tym przypadkiem i wykonał znakomite mosty na potrzeby leczenia.
Wyniki leczenia
W ostatnim etapie leczenia most został przykręcony w jamie ustnej pacjentki. Leczenie spełniło jej oczekiwania osiągnięcia naturalnego, harmonijnego, pięknego wyglądu. Ponadto jakość życia, jak stwierdziła pacjentka, uległa znacznej poprawie ponieważ odzyskała prawidłową funkcję żucia oraz pewność siebie (rys. 58-62).