Rys. 1a i 1b Ocena przed podjęciem leczenia. Widać przerwy między zębowe i niewielki stopień widoczności zębów przy uśmiechu.

Zarówno kompozyty płynne, jak kondensowalne wykazują odpowiednie właściwości fizyczne, przy czym wg ostatnich badań obejmujących obserwację do 3 lat po zabiegu statystycznie i klinicznie nie ma między nimi różnicy (4-7). W porównaniu do licówek ceramicznych technika iniekcyjna jest minimalnie inwazyjna i relatywnie niedroga. Poniższy artykuł prezentuje udane zastosowanie tej techniki, z pewnymi modyfikacjami, u 22-letniego pacjenta z problemami o charakterze zarówno estetycznym, jak i czynnościowym, związanymi z występowaniem przerw międzyzębowych oraz niewielkim stopniem widoczności zębów. Wspomniane modyfikacje techniczne to zastosowanie pojedynczych elementów porozcinanego mock-upu, zastosowanie nici retrakcyjnej oraz przycięcie indeksu wzdłuż linii dziąsła.

Opis przypadku

22-letni pacjent zgłosił się do naszego gabinetu z powodu niezadowalającej estetyki a także problemów czynnościowych – miał duże przerwy międzyzębowe a zęby były widoczne w niewielkim stopniu. Pacjent był niezadowolony z wyglądu swojego uśmiechu (rys. 1); w odcinku przednim występowało starcie. Badanie ujawniło nieprawidłowe prowadzenie kłowe w ruchach bocznych (rys. 2). Zalecono leczenie w wymiarze estetycznym i czynnościowym i przedstawiono pacjentowi trzy możliwe opcje leczenia (8,9). Pierwsza opcja obejmowała wykonanie licówek ceramicznych; takie rozwiązanie jest prawdopodobnie najdoskonalsze jeśli chodzi o precyzję, estetykę i stabilność odcienia. Drugą możliwością były licówki kompozytowe, nieco tańsze, choć pod względem estetyki i trwałości nieco gorsze od licówek ceramicznych. Trzecią opcją było zastosowanie szyny okluzyjnej do stabilizacji, co pozwoliłoby zmniejszyć działanie sił w parafunkcyjnych ruchach i zapobiec dalszemu ścieraniu oraz potencjalnym problemom w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych.

Pacjent zdecydował się na licówki kompozytowe. Ponieważ konieczne było leczenie także pod kątem czynnościowym, zdecydowano o zastosowaniu techniki iniekcyjnej. Pozwala ona bowiem precyzyjnie odtworzyć kształt nawoskowania diagnostycznego w pracach kompozytowych (1).

Na pierwszej wizycie wykonano serię zdjęć, nagrań video, pobrano wyciski i dokonano rejestracji zgryzu (łuk twarzowy, maksymalne zaguzkowanie). Przygotowane zostały modele gipsowe, które założono na artykulator półautomatyczny (Artex, Amann Girrbach). W konsultacji z pacjentem dokonano wyboru odcienia, stosując kolornik Vita (Vita classical A1–D4 shade guide, Vita Zahnfabrik). Wybrano odcienie A2 oraz A3 odpowiednio dla siekaczy i kłów.

Po przeprowadzeniu szczegółowej analizy danych z rejestracji, na podstawie symulowanych na artykulatorze ruchów czynnościowych i z dbałością o parametry estetyczne  przygotowano wax-up (rys. 3a, 14-17). Zaplanowano wykonanie sześciu licówek kompozytowych –  na siekaczach klasyczne licówki przedsionkowe w odcieniu A2, zaś na kłach zmodyfikowane tzw. licówki 360° (ang. full wrap, full coverage) w odcieniu A3.   Aby uzyskać odpowiednie prowadzenie kłowe, potrzebna była modyfikacja kształtu kłów z addycją materiału na powierzchniach przedsionkowych, podniebiennych i mezjalnych. Granica odbudowy została zaplanowana min. 0,5 mm poniżej brzegu dziąsła aby uniknąć potencjalnych stanów zapalnych tkanek miękkich. Ze względu na niską pozycję górnej wargi dziąsła nie były widoczne przy uśmiechu, zatem tak przebiegająca granica odbudowy nie miała ujemnego wpływu na estetykę (rys. 1b).

Po bardzo dokładnej analizie wszystkich ruchów czynnościowych na artykulatorze próbnie przeniesiono kształt uzyskany w nawoskowaniu do jamy ustnej pacjenta.  Wykonano mock-up, stosując indeks silikonowy wykonany z siloksanu poliwinylu (PVS; Exaflex Putty, GC) i materiału kompozytowego do prac tymczasowych w odcieniu A2 (Pro- temp, 3M Espe) (rys. 3b). Oceniono ruchy boczne, protruzję, maksymalne zaguzkowanie, fonetykę, kształty i wysokość zębów, a także grubość licówek (18).

Rys. 2a i 2b Ocena ruchów bocznych. (a) Ruch w prawo. (b) Ruch w lewo.

Rys. 3a i 3b Wax-up i mock-up.

Zarówno pacjent, jak i lekarz byli usatysfakcjonowani wynikiem próby. Przygotowano indeks do wykonania prac docelowych techniką iniekcyjną. Najpierw pobrano wycisk z nawoskowania, wykorzystując transparentną masę PVS (Memosil 2, Heraeus Kulzer) na nieperforowanej łyżce typu Rim Lock (rys. 4; przypis 19). Dwa istotne kroki przed pobraniem wycisku to zanurzenie nawoskowania w zimnej wodzie na 5 minut oraz zapewnienie stabilności modelu na łyżce poprzez wykonanie z kondensowalnego silikonu trzech stoperów (Optosil, Heraeus Kulzer)  dla uzyskania odpowiedniej przestrzeni do wykonania indeksu (5mm). Dwa stopery umieszczono w okolicy trzonowej i jeden odpodniebiennie. Na model i łyżkę nałożono transparentny silikon. Umieszczono model w łyżce ze stoperami. Po polimeryzacji masy silikonowej usunięto nadmiar masy, docinając skalpelem wzdłuż krawędzi. Na wysokości brzegów siecznych maszynowo nawiercono otwory dostępowe do wstrzyknięcia kompozytu (rys. 5a).

Rys. 5a i 5b  (a) Transparentny indeks silikonowy z wykonanymi na wysokości brzegów siecznych otworami dostępowymi dla wstrzykiwania płynnego kompozytu, widok z przodu. (b) Mock-up porozcinany na oddzielne, indywidualne elementy („space holders”).

Na tym etapie technikę poddano pewnej modyfikacji. Oryginalny mock-up rozcięto dyskiem na pojedyncze elementy. Te pojedyncze elementy (ang. określone jako „space holders”) zakładano na zęby sąsiadujące z zębem poddawanym iniekcji kompozytu; miały za zadanie zabezpieczyć zęby sąsiadujące przed zalaniem kompozytem (rys. 5b).           Po usunięciu płytki i przebarwień każdy ząb był rekonstruowany osobno celem wytworzenia odpowiednich punktów kontaktu. Po wytrawieniu i przepłukaniu ząb osuszano i zakładano do rowka dziąsłowego nić retrakcyjną (Ultrampak, Ultradent) by zabezpieczyć go przed napływem kompozytu. Wspomniane pojedyncze modele („space holders”) umieszczano na zębach sąsiadujących i zabezpieczano taśmą teflonową (rys. 6). Stosowano jednoskładnikowy system wiążący (Gaenial Bond, GC).

Rys. 6a i 6b Zastosowanie pojedynczych elementów mock-up (“space holders”) i nici retrakcyjnych w przygotowaniu do zabiegu wstrzykiwania kompozytu przez indeks silikonowy. (a) Umieszczenie elementu na zębie sąsiadującym (tu: lewy górny siekacz przyśrodkowy) i nici retrakcyjnej w rowku dziąsłowym. Prawy górny siekacz już po rekonstrukcji. (b) Izolacja zębów sąsiednich przy użyciu taśmy teflonowej.

Następnie pozycjonowano indeks na zębach pacjenta  i wstrzykiwano kompozyt płynny (Beautiful Flow Plus F03, Medium Viscosity, Shofu Dental) przez otwór dostępowy wykonany przy brzegu siecznym (20). Materiał wstrzykiwano do przestrzeni między ścianką  indeksu a zębem (rys. 7) i krótko tj. 3 sek. utwardzano lampą. Nadmiar materiału przy dziąśle usuwano skalpelem i zgłębnikiem. Następnie utwardzano powierzchnię przedsionkową i brzeg sieczny przez ściany transparentnego indeksu przez 40 sek.  Z powodu tworzenia się warstwy inhibicji tlenowej wszystkie powierzchnie należy pokryć żelem glicerynowym i dodatkowo polimeryzować przez 20 sek. po zdjęciu indeksu.

Po zakończeniu polimeryzacji usunięto taśmę teflonową, osłony zębów sąsiednich (wspomniane „space holders”) oraz nić retrakcyjną i wypolerowano licówki przy użyciu kątnicy EVA (narzędzie oscylacyjne, w Polsce popularny jest np. system Profin, przyp. tłum), pasków,  gumek polerskich i szczotek oraz pasty polerskiej w celu zabezpieczenia przed powstawaniem przebarwień oraz gromadzeniem się płytki nazębnej. Brzegi odbudowy przebiegały zgodnie z planem nieco poniżej linii dziąsła (rys. 8a). Wysokość zębów i ich kształt zostały zmodyfikowane zgodnie z założeniami planu leczenia (rys. 8b).

Rys. 9a i 9b prowadzenie kłowe uzyskane po zabiegu. (a) Prowadzenie prawe, 6 miesięcy po zabiegu (b) Prowadzenie lewe, 6 miesięcy po zabiegu

Następnie sprawdzono okluzję. Prowadzenie przednie było równomiernie rozłożone na czerech siekaczach. W ruchach bocznych stwierdzono stabilne prowadzenie kłowe (rys. 9). Stwierdzono również optymalne, nie przeciążone kontakty na zębach przednich w maksymalnym zaguzkowaniu (sprawdzano kalką o grubości 8 μm). Szerokość przestrzeni międzyzębowych sprawdzono przy użyciu nici dentystycznej.

Na kolejnej wizycie pobrano wyciski i na łuku twarzowym zarejestrowano relację centralną. Przygotowano nowe modele i założono je na artykulator celem przygotowania szyny relaksacyjnej na noc. Pacjent pojawiał się na kontrole co pół roku przez dwa kolejne lata. Nie zaobserwowano stanów zapalnych w obrębie tkanek miękkich, krwawienia przy zgłębnikowaniu, ani też znaczącego starcia (rys. 10).

Rys. 10a i 10b Wygląd licówek po  12 (rys. 10) i 24 (rys. 10b) miesiącach po zabiegu.

Dyskusja

Niniejszy artykuł prezentuje udane zastosowanie techniki iniekcyjnej z pewnymi modyfikacjami do korekty dużych przerw międzyzębowych i wydłużenia zębów u młodego pacjenta. W porównaniu z licówkami ceramicznymi, technika ta pozwala oszczędzić zdrową tkankę twardą, jest relatywnie dostępna finansowo i mniej czasochłonna. Może być stosowana jako metoda czysto addycyjna. Ponadto, możliwe są ewentualne korekty prac a protokół postępowania przy odbudowach ukruszonych czy startych zębów jest relatywnie łatwy (24).

Jeśli chodzi o efekt estetyczny, może być nieco gorszy jak w przypadku licówek ceramicznych, niemniej opisana tu technika jest niezmiernie przydatna na przypadki w rodzaju tu zaprezentowanego. Poprawa wyglądu była tu jednym z celów, niemniej głównym celem było osiągnięcie stabilności czynnościowej i fizjologicznej okluzji (8, 9). Z tego powodu prawy kieł został wydłużony minimalnie bardziej, niż wymagała tego sama estetyka.

Właściwości mechaniczne, odporność na ścieranie, wytrzymałość, polerowalność, przezierność i inne cechy kompozytów płynnych na przestrzeni ostatnich lat uległy znacznej poprawie. Wykazano, że kompozyty płynne i kondensowalne statystycznie ani klinicznie nie wykazują różnic (4-6).

Ze względu na dobrą zwilżalność na dowolnym substracie kompozyty płynne są łatwiejsze w aplikacji i dokładnie dopasowują się do krawędzi. Cechująca je optymalna sprężystość i właściwości buforowania naprężeń kwalifikuję je (jako lepszy wybór, niż kompozyty kondensowalne)  do rekonstrukcji w ubytkach przyszyjkowych niepróchnicowego pochodzenia. W obszarach takich rekonstrukcji działają duże siły ściskania i kompozyty płynne dobrze absorbują te siły. Ze względu na wspomniane właściwości kompozyty płynne sprawdzają się też w przypadku licówek pokrywających całą powierzchnię zęba (4-7).

Uważa się, że kompozyty płynne lepiej się sprawdzają w pracy z transparentnym indeksem silikonowym ze względu na łatwość uzyskania dokładnego odtworzenia kształtu z nawoskowania.  Jeśli chodzi o kompozyty kondensowalne, w literaturze pojawiały się doniesienia o konieczności przykładania dużego nacisku na indeks celem dokładnego odwzorowania morfologii zęba (3, 24). Ponadto indeksy bywały dzielone na pojedyncze elementy dla każdego zęba osobno. Ponieważ tak rozdzielony indeks ma mniejszą powierzchnię przylegania, a podlega dużym siłom nacisku,  tak jego stabilność jak i precyzja w odtworzeniu kształtu nawoskowania mogą być dyskusyjne. Optymalna stabilność nieporozcinanego indeksu i pasywne wstrzykiwanie kompozytu oraz brak konieczności przykładania zewnętrznego nacisku  zmniejszają ryzyko powstania odkształceń odbudowy. Dobre dopasowanie do krawędzi, poprawione właściwości fizyczne zrównujące kompozyty płynne z kondensowalnymi  oraz płynna konsystencja umożliwiająca wstrzykiwania przez otwory w indeksie kwalifikują taką postać kompozytu jako optymalna do opisywanej tu techniki iniekcyjnej (4-9).

W opisywanym tu przypadku schemat postępowania zmodyfikowano (1, 2) w następujący sposób: mock-up rozcięto dla uzyskania pojedynczych elementów do założenia na zęby sąsiadujące („space holders”). To zabezpieczało zęby sąsiadujące przed zalaniem kompozytem i zmniejszało konieczność czasochłonnego usuwania nadmiaru kompozytu z przestrzeni międzyzębowych po polimeryzacji. Ponadto wspomniane pojedyncze elementy mock-up stabilizowały indeks, co pomaga uniknąć odkształceń. Oprócz tego zastosowano nici retrakcyjne dla zabezpieczenia rowka dziąsłowego przed zalaniem kompozytem. Granica odbudowy była utrzymana nieco poniżej linii dziąsła zatem zastosowanie nici retrakcyjnej i przycięcie indeksu wzdłuż linii dziąsła ułatwiły przeprowadzenie zabiegu tak, by uniknąć napływu materiału do rowka dziąsłowego i potencjalnych stanów zapalnych w obrębie tkanek miękkich .

Jako że jest to opis pojedynczego przypadku, nie można wnioskować o trwałości tego rodzaju odbudowy, w literaturze brak na razie dowodów oraz danych z obserwacji w długiej perspektywie czasowej. Niemniej wydaje się, że stosowanie tej techniki z uwzględnieniem starannego planowania, odpowiedniego doboru przypadku oraz właściwego schematu postępowania może dać stabilne i przewidywalne rezultaty.

Wnioski

Sama rehabilitacja estetyczna może nie wystarczyć dla osiągnięcia długotrwałych rezultatów; korekta w zakresie funkcji również może okazać się konieczna. Wykonanie licówek kompozytowych techniką iniekcyjną może stanowić dobrą, tańszą alternatywę dla licówek ceramicznych w przypadkach takich jak opisany powyżej. Osiągnięcie dobrych rezultatów w zakresie czynnościowym wymaga dokładnego planowania i starannego nawoskowania, którego kształt można następnie przenieść do jamy ustnej pacjenta przy użyciu transparentnego indeksu silikonowego.

Podziękowania

Autor dziękuje dr Slađanie Milardović Ortolan (adiunkt na Wydziale Stomatologii Uniwersytetu Medycznego w Zagrzebiu) za pomoc w planowaniu leczenia i korektę artykułu. Dziękuję również dr Aoife Barry (3Dental, Dublin, Irlandia), Andoni Jones (3Dental, Dublin, Irlandia) oraz Editage (www.editage.com) za korektę wersji angielskiej.

1. Terry DA, Powers Using injectable resin composite: part one. Int Dent Afr 2014; 5:52–62.
2. DA Terry, Powers Using injectable resin composite: part two. Int Dent Afr 2014; 5:64–72.
3. Ammannato R, Ferraris F, Marchesi The “index technique” in worn dentition: a new and conservative approach. Int J Esthet Dent 2015;10:68–99.
4. Shaalan OO, Abou-Auf E, El Zoghby Clinical evaluation of flowable resin compos- ite versus conventional resin composite in carious and noncarious lesions: systematic review and meta-analysis. J Conserv Dent 2017;20:380–385.
5. Szesz A, Parreiras S, Martini E, Reis A, Loguercio Effect of flowable composites on the clinical performance of non-carious cervical lesions: a systematic review and meta-analysis. J Dent 2017;65:11–21.
6. Boruziniat A, Gharaee S, Sarraf Shirazi A, Majidinia S, Vatanpour Evaluation of the efficacy of flowable composite as lining ma- terial on microleakage of composite resin restorations: a systematic review and meta- analysis. Quintessence Int 2016;47:93–101.
7. Boeckler A, Schaller HG, Gernhardt A prospective, double-blind, randomized clinical trial of a one-step, self-etch adhesive with and without an intermediary layer of a flowable composite: a 2-year evaluation. Quintessence Int 2012;43:279–286

8. Gajapathi B, Rangarajan V, Yogesh P, Ibrahim M, Kumar R, Karthik Concepts of occlusion in prosthodontics: a literature review, part I. J Indian Prosthodont Soc 2015; 15:200–205.
9. Yogesh P, Rangarajan V, Gajapathi B, Ibrahim M, Kumar R, Karthik Concepts of occlusion in prosthodontics: a literature review, part II. J Indian Prosthodont Soc 2016;16:8–14.
10. Davies S, Gray R, Qualtrough A. Management of tooth surface Br Dent J 2002; 192:11–16,19–23.
11. Muts E, van Pelt H, Edelhoff D, Krejci I, Cune Tooth wear: a systematic review of treatment options. J Prosthet Dent 2014; 112:752–759.
12. Eades R. Conservative treatment of tooth wear to improve function and aesthet- Prim Dent J 2013;2:56–60.
13. Turgut S, Bagis Colour stability of laminate veneers: an in vitro study. J Dent 2011;39(Suppl 3):e57–e64.
14. Passia N, Blatz M, Strub Is the smile line a valid parameter for esthetic evalu- ation? A systematic literature review. Eur Esthet Dent 2011;6:314–327.

15. Kattadiyil M, Goodacre C, Naylor W, Maveli Esthetic smile preferences and the orientation of the maxillary occlusal plane. J Prosthet Dent 2012;108:354–361.
16. Del Monte S, Afrashtehfar K, Emami E, Abi Nader S, Tamimi Lay preferences for dentogingival esthetic parameters: a system- atic review. J Prosthet Dent 2017;118:717–724.
17. Dong JK, Jin TH, Cho HW, Oh SC. The esthetics of the smile: a review of some re- cent studies. Int J Prosthodont 1999;12:9–19.
18. Koubi S, Gurel G, Margossian P, Massihi R, Tassery A simplified approach for restor- ation of worn dentition using the full mock- up concept: clinical case reports. Int J Peri- odontics Restorative Dent 2018;38:189–197.
19. Carrotte P, Johnson A, Winstanley R. The influence of the impression tray on the accuracy of impressions for crown and bridge work: an investigation and Br Dent J 1998;185:580–585.
20. Pameijer CH, Garcia-Godoy F, Morrow BR, Jefferies Flexural strength and flexural fatigue properties of resin-modified glass ionomers. J Clin Dent 2015;26:23–27.
21. Park H, Lee Effect of glycerin on the surface hardness of composites after curing. J Korean Acad Conserv Dent 2011;36:483.
22. Gauthier M, Stangel I, Ellis T, Zhu X. Oxygen inhibition in dental J Dent Res 2005;84:725–729.
23. Berastegui E, Canalda C, Brau E, Miquel
24. Surface roughness of finished composite resins. J Prosthet Dent 1992;68:742–749.
25. Ammannato R, Rondoni D, Ferraris Update on the “index technique” in worn dentition: a no-prep restorative approach with a digital workflow. Int J Esthet Dent 2018;13:516–537.